ФОРМА ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ЛИЦЕНЗИЮ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ЛИЦЕНЗИЮ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И ИЗДЕЛИЯМИ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Герб Российской Федерации или герб субъекта │

│ Российской Федерации │

│ │

│ ЛИЦЕНЗИЯ │

│ │

│Серия _________ N _______ │

│ │

│Регистрационный номер ___________ от "__" __________ года │

│________________________________________________________________│

│ (наименование лицензирующего органа) │

│разрешает осуществление ________________________________________│

│________________________________________________________________│

│ (вид деятельности) │

│Лицензия выдана ________________________________________________│

│ (наименование и юридический адрес │

│________________________________________________________________│

│ организации, получившей лицензию; фамилия, имя, отчество, │

│________________________________________________________________│

│ паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, │

│________________________________________________________________│

│ место жительства) физического лица) │

│ │

│Срок действия лицензии: с "__" _____________ года │

│ по "__" ____________ года │

│ │

│М.П. ___________________ _________________│

│ (должность, ф.и.о.) (подпись) │

│ │

│Лицензия продлена до "__" __________ года │

│ │

│М.П. ___________________ _________________│

│ (должность, ф.и.о.) (подпись) │

│ │

│Идентификационный номер налогоплательщика ______________________│

│Сведения о регистрации лицензии на территории субъекта│

│Российской Федерации <*> _______________________________________│

│ (наименование органа исполнительной власти,│

│________________________________________________________________│

│ регистрационный номер и дата) │

│ │

│М.П. ___________________ _________________│

│ (должность, ф.и.о.) (подпись) │

│ │

│ -------------------------------- │

│ <*> Для лицензий, выдаваемых уполномоченными органами│

│исполнительной власти субъектов Российской Федерации. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘