Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Инструкции (п. 18),

утвержденной Приказом

Министра обороны

Российской Федерации

от 2 февраля 1999 г. N 55

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 04.07.2009 N 619)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Руководителю

__________________________

(наименование организации)

от ________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________,

проживающего по адресу: ___

______________________

_____________________,

паспорт (серия, номер) ________,

выданный _______________________

(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного

пособия по случаю досрочного увольнения с военной службы,

отчисления с военных сборов в связи с признанием меня негодным

к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания, полученных в связи с исполнением обязанностей

военной службы.

Выплату прошу произвести через _______________________________

(указывается

__________________________________________________________________

наименование отделения (филиала) банка на территории

__________________________________________________________________

Российской Федерации, копия страницы сберегательной книжки

заявителя, содержащая полные платежные реквизиты, прилагается)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________;

2. __________________________________________________________;

3. __________________________________________________________.

"__" ____________ ____ года

Подпись заявителя __________________

М.П. Подпись ___________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)