Приложение N 4. Форма талона на право производства огневых работ в подземных выработках и надшахтных зданиях

Фамилия __________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________

Профессия ________________________________________________________

Квалификационное удостоверение N ______ выдано ___________________

(кем, когда)

__________________________________________________________________

Талон действителен в течение одного года со дня выдачи.

Председатель экзаменационной комиссии _______________________

(подпись)

М.П.

Талон продлен до _____________________

Председатель экзаменационной комиссии ____________________________

(подпись)

М.П.

Талон продлен до _____________________

Председатель экзаменационной комиссии ____________________________

(подпись)

М.П.