Приложение N 1. Форма наряда-допуска на ведение огневых работ

УТВЕРЖДАЮ

Технический руководитель

смены

_______________ 20__ г.

Шахта ____________________________________________________________

(ОАО, компания и т.п.) ___________________________________________

НАРЯД-ДОПУСК

на ведение огневых работ

________________________________

(Ф.И.О. исполнителя)

Квалификационное удостоверение N _____

Талон на право производства огневых работ выдан __________________

(кем, когда)

__________________________________________________________________

на выполнение ____________________________________________________

(вид огневых работ)

"__" ____________ 20__ г. с _____ часов до _____ часов.

1. Место работ ___________________________________________________

2. Характер работ ________________________________________________

3. Ответственный за безопасность огневых работ ___________________

4. Сварочный аппарат (керосинорез) получил _______________________

5. Работы производить в соответствии с мероприятиями от __________

(число,

месяц, год)

Наряд выдал: Наряд согласовал:

Главный механик шахты Начальник участка АБ

_____________________ _____________________

Инструктаж по мерам Руководитель подразделения,

безопасности провел где проводятся огневые работы

_____________________ _____________________

Наряд получил: ___________________________

Инструктаж получил _______________________

Продление согласовано:

с ______ часов 20__ г. до ______ часов 20__ г.

Начальник участка АБ _____________________________________ 200_ г.

(подпись, Ф.И.О., число, месяц)

Руководитель подразделения,

где проводятся огневые работы ____________________________ 200_ г.

(подпись, Ф.И.О., число, месяц)

Командир отряда ВГСЧ _____________________________________ 200_ г.

(подпись, Ф.И.О., число, месяц)