Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСТЭК России от 17.07.2017 N 133 (ред. от 02.12.2020) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке...

Приложение N 11. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации юридическому лицу (Форма)

Приложение N 11

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому

и экспортному контролю по предоставлению

государственной услуги по лицензированию

деятельности по разработке и производству

средств защиты конфиденциальной информации,

утвержденному приказом ФСТЭК России

от 17 июля 2017 г. N 133

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСТЭК России от 02.12.2020 N 141)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Бланк организации

(для юридического лица)

Федеральная служба

по техническому и экспортному контролю

Старая Басманная ул., д. 17,

Москва, 105066

Исх. от _________ 20__ г.

N ____________________

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации юридическому лицу

Прошу переоформить ____________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование юридического лица,

его организационно-правовая форма)

лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств

защиты конфиденциальной информации, регистрационный N _______,

предоставленную ФСТЭК России "__" __________ 20__ г., в связи с

__________________________________________________________________________.

(основания для переоформления в соответствии со статьей 18 Федерального

закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности")

Виды выполняемых работ: _______________________________________________

__________________________________________________________________________.

(виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании

деятельности по разработке и производству средств защиты

конфиденциальной информации, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171)

Адрес юридического лица: ______________________________________________

__________________________________________________________________________.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________

__________________________________________________________________________.

Адрес для переписки: _________________________________________________.

(почтовый адрес юридического лица)

Адрес электронной почты: _____________________________________________.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________,

__________________________________________________________________________.

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный

реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________,

__________________________________________________________________________.

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины:

__________________________________________________________________________.

(указываются по собственной инициативе заявителя)

Уведомление о переоформлении лицензии прошу направить в форме

электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Выписку из реестра лицензий прошу предоставить в форме электронного

документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платы за

предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе:

__________________________________________________________________________.

(указываются по собственной инициативе заявителя)

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)

Приложение:

Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, на ___ л.

Опись прилагаемых документов на ___ л.

(наименование должности руководителя юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 10. Опись прилагаемых документов (Рекомендуемый образец) Приложение N 12. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю (Форма)