Общие данные

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

1(1). Нуждаемость инвалида в оказании паллиативной медицинской

┌─┐

помощи │ │

└─┘

2. Дата рождения: день _________ месяц __________ год ___________

3. Возраст: ________________

5. Гражданство:

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):

6.1. государство: ____________________________

6.2. индекс: ______________________________

6.3. субъект Российской Федерации: _____________________________________

(не указывается в случае проживания

за пределами территории

Российской Федерации)

6.4. район:

6.5. населенный пункт: ____________________________________

6.6. улица: _____________________________________________

6.7. дом/корпус/строение: _______/_______/__________

6.8. квартира: _____________________

6.9. этаж проживания: ______________

7. Лицо без определенного места жительства

8. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации:

___________________________________________________________________

9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей инвалида на

медико-социальную экспертизу: _____________________________________________

10. ОГРН медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную

экспертизу: ____________________________________________________________

11. Место постоянной регистрации:

11.1. государство: _____________________

11.2. индекс: ______________________________

11.3. субъект Российской Федерации: _____________________________________

(не указывается в случае проживания

за пределами территории

Российской Федерации)

11.4. район: ________________________

11.5. населенный пункт: _____________________________

11.6. улица: _______________________________________________________

11.7. дом/корпус/строение: ______/______/_____

11.8. квартира: __________

13. Контактная информация:

13.1. контактные телефоны: ________________ ________________ ______________

13.2. адрес электронной почты: ____________________________________________

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________

15. Документ, удостоверяющий личность инвалида (указать наименование

документа):

________________ серия _________ N ________ кем выдан _____________________

когда выдан _______________________________________________________________

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)

представителя инвалида: ___________________________________________________

(заполняется при наличии законного

(уполномоченного) представителя)

16.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)

представителя инвалида (указать наименование документа):

___________________________ серия __________________ N ____________________

кем выдан __________________________ когда выдан __________________________

16.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)

представителя инвалида (указать наименование документа):

___________________________ серия __________________ N ____________________

кем выдан __________________________ когда выдан __________________________

16.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного

(уполномоченного) представителя инвалида: _________________________________

17. Основная профессия (специальность): ___________________________________

17.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): ____________________

17.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы

(должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по

указанной должности, профессии, специальности): ___________________________

___________________________________________________________________________

18. Инвалидность:

18.4. причина инвалидности: _______________________________________________

18.5. дата установления группы инвалидности: день ___ месяц _____ год ____

18.6. группа инвалидности установлена впервые, повторно (нужное

подчеркнуть), на срок до:

___________________________________________________________________________

(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего

за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год,

на который назначено переосвидетельствование,

либо делается запись "бессрочно")

19. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное отметить):

высокий, удовлетворительный, низкий

20. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное отметить):

благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неясный)

21. Показания для проведения реабилитационных или абилитационных

мероприятий:

22. ИПРА инвалида разработана впервые, повторно (нужное отметить) на срок

до:

___________________________________________________________________________

(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего

за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование,

и год, на который назначено переосвидетельствование,

либо делается запись "бессрочно")

23. ИПРА инвалида разрабатывалась при очном, заочном проведении

медико-социальной экспертизы (нужное отметить).

24. Дата вынесения решений по ИПРА инвалида: "__" __________ 20__ г.

25. Дата выдачи ИПРА инвалида: "__" __________ 20__ г.