Свидетельство о рождении

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество)

родился(лась) _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

место рождения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

о чем _________________ года ________________ месяца ________________ числа

составлена запись акта о рождении N _______________________________________

Отец ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _______________ ____ г. ____________________________________________

(дата рождения) (национальность (вносится по желанию отца)

Мать ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _______________ ____ г. ____________________________________________

(дата рождения) (национальность (вносится по желанию матери)

Место государственной регистрации _________________________________________

(наименование органа записи актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место выдачи свидетельства ________________________________________________

(наименование органа записи актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ______________ ____ г.

МП

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния

(уполномоченный работник) _____________________

Серия, номер

Место для нанесения штрихового кода