Свидетельство об усыновлении (удочерении)

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)

Ребенок ___________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество)

"__" _______________ ____ г. ____________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Усыновители (удочерители) _________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _______________ ____ г. ____________________________________________

(дата рождения) (национальность)

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _______________ ____ г. ____________________________________________

(дата рождения) (национальность)

После усыновления (удочерения) ребенку присвоены: _________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество)

и указаны: "__" __________________ ____ г. ________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

о чем _________________ года ________________ месяца ________________ числа

составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N ______________________

Место государственной регистрации _________________________________________

(наименование органа записи актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место выдачи свидетельства ________________________________________________

(наименование органа записи актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ______________ ____ г.

МП

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния

(уполномоченный работник) _____________________

Серия, номер

Место для нанесения штрихового кода