Приложение N 2. Заявление (форма)

┌───────────────┐ ЗАЯВЛЕНИЕ

│ │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ Место для │ Место │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│машиночитаемого│ подачи: └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

│ кода │ код субъекта РФ N ТИК N УИК N по порядку

│ │

└───────────────┘ В соответствии с пунктом 4.1 статьи 27 Федерального

закона "О выборах Президента Российской Федерации" прошу

включить меня в список избирателей на выборах Президента

Российской Федерации "__" ___________ 2018 года по месту

┌─┬─┬─┬─┐

нахождения на избирательном участке N │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

Место нахождения

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(код) (наименование субъекта Российской Федерации)

Информацию об избирательном участке по месту нахождения можно получить

по телефону _______________ или на сайте _________________ в сети Интернет.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской

Федерации)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(код) (наименование субъекта Российской Федерации)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(муниципальный район)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(населенный пункт)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(улица (микрорайон)

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(дом) (корпус (квартира

(строение, (комната)

владение) ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Паспорт гражданина Российской Федерации серия│ │ │ │ │ номер│ │ │ │ │ │ │

(в период замены паспорта - временное └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

удостоверение личности)

Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей

по месту нахождения может быть подано только один раз.

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ _________________________

(число) (месяц) (год) (часы) (минуты) (подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

ОТРЫВНОЙ ТАЛОН (передается избирателю)

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Место подачи: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(код (N ТИК) (N УИК) (N по порядку)

субъекта РФ)

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

N избирательного участка │ │ │ │ │ Код субъекта Российской │ │ │

МП по месту нахождения └─┴─┴─┴─┘ Федерации по месту нахождения └─┴─┘

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество избирателя)

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(адрес помещения для голосования УИК по месту нахождения

(ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)

______________________________________________ ___________ __________

(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление) (подпись) (дата)