Приложение N 4. Акт приема-передачи специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней для голосования на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу (форма)

Приложение N 4 (форма)

к Порядку изготовления

и использования специальных знаков

(марок) для избирательных бюллетеней

для голосования на дополнительных

выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации

седьмого созыва по одномандатным

избирательным округам

Акт приема-передачи специальных знаков (марок)

для избирательных бюллетеней для голосования

на дополнительных выборах депутата Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва

по одномандатному избирательному округу

___________________________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

"__" __________ 20__ года

Уполномоченные представители Центральной избирательной комиссии

Российской Федерации _____________________________________________________,

действующие на основании ________________________________________, передали

______________________________________________________________ для отправки

(наименование организации, осуществляющей доставку)

в Центральную избирательную комиссию Российской Федерации (по адресу:

г. Москва, Большой Черкасский переулок, дом 9) следующее количество

специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней для голосования на

дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального Собрания

Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному

округу ___________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

Страна

Количество пачек всего, в т.ч. для каждой зарубежной УИК

Количество листов всего, в т.ч. для каждой зарубежной УИК

Количество специальных знаков (марок) всего, в т.ч. для каждой зарубежной УИК

Номера листов

__________________________ _______________ ___________________________

(должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы)

представителя ЦИК России)

МП

__________________________ _______________ ___________________________

(должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы)

представителя ЦИК России)

__________________________ _______________ ___________________________

(должность представителя (подпись) (фамилия, инициалы)

МП организации, оказывающей

услуги по доставке)

"__" _________ 20__ года

Центральная избирательная комиссия Российской Федерации получила следующее

количество специальных знаков (марок):

Страна

Количество пачек всего, в т.ч. для каждой зарубежной УИК

Количество листов всего, в т.ч. для каждой зарубежной УИК

Количество специальных знаков (марок) всего, в т.ч. для для каждой зарубежной УИК

Номера листов

__________________________ _______________ ___________________________

МП (должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы)

представителя ЦИК России)

__________________________ _______________ ___________________________

(должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы)

представителя ЦИК России)

__________________________ _______________ ___________________________

МП (должность представителя (подпись) (фамилия, инициалы)

организации, оказывающей

услуги по доставке)