Внутренняя сторона бланка

┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ │ │

│ │ Министерство внутренних дел │

│ │ Российской Федерации │

│ │ │

│ Рисунок │ УДОСТОВЕРЕНИЕ │

│ (не приводится) │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ Приказом ______________________ │

│ │ _______________________________ │

│ │ от " " ________ 20 г. N ____ │

│ │ вручен нагрудный знак │

│ │ "Участник боевых действий" │

│ │ │

│ │ _______________________________ │

│ │ (должность, специальное звание, │

│ │ _______________________________ │

│ │ фамилия и подпись вручившего │

│ │ знак) │

│ │ │

└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘