Приложение N 1. Направление на медицинское освидетельствование

Угловой штамп

органа военной прокуратуры

Направление N ____

на медицинское освидетельствование

В ____________ военно-врачебную комиссию __________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование)

1. Прошу освидетельствовать _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(специальное или воинское звание, должность,

фамилия, имя, отчество, год рождения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности к службе в органах военной прокуратуры в связи с поступлением

на военную службу по контракту на _________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, наименование подразделения и группа предназначения)

___________________________________________________________________________

1.2. Годности к службе, военной службе в связи с увольнением ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.3. Возможности прохождения службы, военной службы (проживания) в условиях

___________________________________________________________________________

(указать местности с неблагоприятными климатическими условиями

___________________________________________________________________________

либо иностранное государство)

1.4. Нуждаемости в отпуске по болезни _____________________________________

1.5. ______________________________________________________________________

(указать иную цель освидетельствования)

2. Основание ______________________________________________________________

(должностное лицо, дата решения об освидетельствовании)

___________________________________________________________________________

3. При освидетельствовании прошу обратить внимание ________________________

___________________________________________________________________________

4. Предыдущее освидетельствование ВВК _____________________________________

(наименование комиссии)

проводилось _______________________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Поступил на службу в органы военной прокуратуры, на военную службу по

контракту _________________________________________________________________

(число, месяц, год)

6. Контракт заключен до ___________________________________________________

(число, месяц, год)

7. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в ___________________

___________________________________________________________________________

(наименование военной прокуратуры, почтовый адрес)

Военный прокурор

____________________________________

____________________________________

(специальное, воинское звание,

подпись, инициал имени, фамилия)

Телефон _____________________

М.П.

"__" ____________ 20__ г.