Приложение N 10.1. Заявление (рекомендуемая форма)

В ______________________________

(наименование окружной

избирательной комиссии)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым

вопросам кандидата, выдвинутого политической партией

___________________________________________________________________________

(указывается наименование политической партии)

по ________________________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания

Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному

округу ___________________________________________________________.

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

Сведения о кандидате, чьим уполномоченным представителем по финансовым

вопросам я даю согласие быть: ____________________________________________.

(фамилия, имя, отчество кандидата,

дата рождения)

Сведения о себе:

дата рождения - _______ _____________ ____ года,

(число) (месяц)

вид документа - __________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ____________________________,

(серия, номер паспорта

или документа, заменяющего

паспорт гражданина

Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ______

__________________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность,

при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного

__________________________________________________________________________,

пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта

или региона)

_________________________

(подпись)

_________________________

(дата)