Приложение N 16. Список доверенных лиц кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному избирательному округу (обязательная форма)

Приложение N 16

(обязательная форма)

Утверждена

постановлением Центральной

избирательной комиссии

Российской Федерации

от 29 марта 2017 г. N 78/681-7

В _______________________________

(наименование окружной

избирательной комиссии)

Список

доверенных лиц кандидата в депутаты Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва

на дополнительных выборах депутата Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва

по одномандатному избирательному округу

___________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

1. ________________________, дата рождения - _______ ___________ ____ года,

(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц)

вид документа - __________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ____________________________,

(серия, номер паспорта или

документа, заменяющего

паспорт гражданина

Российской Федерации)

выдан - __________________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ______

___________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность,

при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

__________________________________________________________________________.

района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

строения и т.п., квартиры)

2. ...

3. ...

Кандидат в депутаты ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый политической партией ___________________________________________

(наименование политической партии)

по ________________________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

на дополнительных выборах депутата Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации седьмого созыва по одномандатному

избирательному округу ____________________________________________________.

(наименование и номер одномандатного

избирательного округа)

_____________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

_____________________

(дата)