Приложение N 9. Справка о проведенной выездной проверке страхователя по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (Форма 9)

Место штампа территориального

органа страховщика

Справка

о проведенной выездной проверке страхователя

по обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством

от _____________________ N ______________

(дата)

В соответствии с решением

___________________________________________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

органа страховщика)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа контроля)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) территориального

органа страховщика)

о проведении выездной проверки от _______________________ N _______________

(дата)

___________________________________________________________________________

(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа страховщика, должностные лица

которого привлекались к проведению проверок)

проведена выездная проверка правильности произведенных расходов на выплату

страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством страхователя

__________________________________________________________________________,

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер в территориальном

органе страховщика _____________________________,

Код подчиненности _____________________________,

ИНН _____________________________,

КПП _____________________________,

Адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства индивидуального

предпринимателя, физического лица _____________________________,

за период с ________________ по __________________.

(дата) (дата)

Срок проведения выездной проверки:

проверка начата _______________________,

(дата)

проверка окончена _____________________.

(дата)

Подписи должностных лиц территориального органа страховщика,

проводивших выездную проверку:

___________________________________ _____________ _________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

___________________________________ _____________ _________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

___________________________________ _____________ _________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

________________

(дата)

Справку о проведенной выездной проверке на _____________ листах получил

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

___________________________________________________________________________

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

(уполномоченного представителя)

___________ ________________

(подпись) (дата)

Место печати (при наличии)

страхователя

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

(уполномоченного представителя)

от получения настоящей справки уклоняется <1>

Направить настоящую справку по почте.

___________ ________________

(подпись) (дата)