Приложение № 9
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 25.01.2017 № 10
Форма 9
Место штампа территориального
органа страховщика
Справка
о проведенной выездной проверке страхователя по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
от		№		
	(дата)			
В соответствии с решением

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)

(наименование территориального органа контроля)

(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)
о проведении выездной проверки от		№		
	(дата)			

(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

(наименование территориального органа страховщика, должностные лица которого привлекались к проведению проверок)
проведена выездная проверка правильности произведенных расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством страхователя
	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Регистрационный номер в территориальном органе страховщика		,	
Код подчиненности		,	
ИНН		,	
КПП		,	
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	

за период с		по		.	
	(дата)		(дата)		
Срок проведения выездной проверки:
проверка начата  	,
(дата)
проверка окончена  	.
(дата)
Подписи должностных лиц территориального органа страховщика, проводивших выездную проверку:
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

(дата)
Справку о проведенной выездной проверке на  	листах получил

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя)
			
(подпись)		(дата)	
Место печати (при наличии)
страхователя

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя)
от получения настоящей справки уклоняется 
Направить настоящую справку по почте.
			
(подпись)		(дата)	
Примечание.
В случае, если страхователь (его уполномоченный представитель) уклоняется от получения справки о проведенной проверке, указанная справка направляется страхователю по почте заказным письмом и считается полученной по истечении шести дней со дня направления заказного письма.