Приложение. Изменения, которые вносятся в приложение N 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. N 11н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам"

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

Заявление

о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,

учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета

застрахованного лица

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _________________________ Отчество (при наличии) ______________________

Число, месяц, год и место рождения ________________________________________

___________________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________

┌─┐ ┌─┐

Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.

└─┘ └─┘

Гражданство _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи ______________________

орган, выдавший документ __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________

(почтовый адрес места

жительства)

___________________________________________________________________________

Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________

(почтовый адрес места

пребывания,

___________________________________________________________________________

заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

Адрес места фактического проживания в Российской Федерации <1> ____________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места фактического проживания)

Адрес места жительства на территории другого государства __________________

___________________________________________________________________________

(заполняется на русском языке и языке государства проживания)

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации

<2> _______________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений,

учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета.

Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку

в соответствующем квадрате):

┌─┐

1) │ │ через кредитную организацию

└─┘

путем зачисления на счет N ____________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________;

(указывается полное наименование кредитной организации)

┌─┐

2) │ │ через организацию почтовой связи (сделать отметку в соответствующем

└─┘ квадрате):

┌─┐

│ │ путем вручения на дому по адресу _______________________

└─┘

_______________________________________________________________________,

(указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка)

┌─┐

│ │ путем вручения в кассе организации;

└─┘

┌─┐

3) │ │ через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:

└─┘

_______________________________________________________________________:

(указать полное название организации, занимающейся доставкой пенсий,

сделать отметку в соответствующем квадрате)

┌─┐

│ │ путем вручения на дому по адресу _______________________

└─┘

_______________________________________________________________________,

(указывается адрес, по которому должна производиться доставка)

┌─┐

│ │ путем вручения в кассе организации.

└─┘

Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель

недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица;

доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей

опекуна или попечителя) <3> (нужное подчеркнуть):

фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица,

наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей

опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя ___________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

почтовый адрес представителя для направления разъяснений, решений

территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации ____________

__________________________________________________________________________;

(почтовый адрес)

юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей

опекуна или попечителя ____________________________________________________

__________________________________________________________________________;

документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____________

серия, номер ________________________________ дата выдачи _________________

орган, выдавший документ _________________________________________________;

документ, подтверждающий полномочия представителя:

наименование ______________________________________________________________

номер _______________________________________ дата выдачи _________________

орган, выдавший документ __________________________________________________

__________________________________________________________________________;

телефон законного представителя (доверенного лица), организации, на которую

возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, или лица, ее

представляющего ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

________________________________ _______________________________________

(дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица

(его представителя))".