Приложение N 1. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов (Форма)

_______________________________ В _______________________________________

(регистрационный номер) (указать наименование уполномоченного

_______________________________ _________________________________________

(дата регистрации) на выдачу специального разрешения органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о получении специального разрешения на движение

по автомобильным дорогам транспортного средства,

осуществляющего перевозку опасных грузов

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица

___________________________________________________________________________

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

просит ____________________________________________________________________

(оформить специальное разрешение, переоформить

специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту

(маршрутам) _______________________________________________________________

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных

___________________________________________________________________________

и конечного пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут

транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)) <*>

на срок действия с _________________________ по ___________________________

Местонахождение заявителя _________________________________________________

(индекс, адрес местонахождения или адрес места

жительства заявителя)

___________________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон ____________________________ Факс _________________________________

ИНН ________________________________ ОГРН _________________________________

___________________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ______________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

"__" ____________ 20__ г.