Форма декларации о соответствии средств связи

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1. Заявитель │

│_________________________________________________________________________│

│ (наименование ЮЛ или фамилия, имя, отчество (при наличии) │

│_________________________________________________________________________│

│индивидуального предпринимателя, принявших декларацию о соответствии │

│ │

│ Если Заявитель не является изготовителем средства связи, необходимо│

│указывать реквизиты договора с изготовителем средства связи (номер, дату│

│заключения договора, наименование организации-изготовителя, с кем│

│заключен договор) в части обеспечения соответствия поставляемой продукции│

│обязательным требованиям). │

│ │

│_________________________________________________________________________│

│ (адрес места нахождения (жительства) заявителя) │

│_________________________________________________________________________│

│ (для юридического лица указывается адрес места нахождения; │

│ для индивидуального предпринимателя - адрес места жительства) │

│_________________________________________________________________________│

│ (телефон, факс, адрес электронной почты) │

│_________________________________________________________________________│

│ (сведения о регистрации организации или индивидуального предпринимателя │

│ (наименование регистрирующего органа, дата регистрации, регистрационный │

│ номер, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)) │

│_________________________________________________________________________│

│в │

│лице ___________________________________________________________________,│

│ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя │

│ организации, от лица которой принимается декларация │

│ о соответствии средств связи) │

│действующего на │

│основании ______________________________________________________________,│

│ (наименование и реквизиты документа, дающего право подписывать │

│ декларацию о соответствии средств связи (заверенная в │

│ установленном законодательством Российской Федерации порядке, │

│ копия документа прилагается) │

│ │

│ Документ прилагается один раз при первой подаче декларации в Россвязь│

│ ---------------------------------------------------------------------│

│на регистрацию и после любых изменений в нем, но не реже одного раза в│

│-------------------------------------------------------------------------│

│год. Документ должен быть действующим. │

│-------------------------------------- │

│ Документом, дающим право подписывать декларацию может быть Устав,│

│ ---------------------------------------------------------------------│

│доверенность, приказ, решение собрания акционеров и др. Достаточно│

│-------------------------------------------------------------------------│

│предоставить выписку из Устава, которая должна содержать сведения о│

│-------------------------------------------------------------------------│

│полномочиях единоличного исполнительного органа юридического лица и│

│-------------------------------------------------------------------------│

│сведения о наличии печати. │

│-------------------------- │

│ Заверение копии Устава или выписки из него может осуществить сам│

│ ---------------------------------------------------------------------│

│заявитель, орган ФНС России или нотариус. Заверение копии доверенности│

│-------------------------------------------------------------------------│

│или приказа может осуществить сам заявитель или нотариус. Подпись│

│-------------------------------------------------------------------------│

│заявителя заверяется печатью (при ее наличии). │

│---------------------------------------------- │

│ │

│заявляет, │

│что _____________________________________________________________________│

│ (наименование, тип, марка средства связи, номер технических условий │

│ или иной документ изготовителя на русском языке, в соответствии │

│ с которым осуществляется производство средства связи) │

│ │

│ При указании наименования, типа, марки средства связи, указывается│

│номер технических условий или иной документ изготовителя на русском языке│

│(например, спецификация, или стандарт предприятия), в соответствии с│

│которым осуществляется производство средства связи, а также адрес места│

│нахождения (жительства) изготовителя средства связи. │

│_________________________________________________________________________│

│ (адрес места нахождения (жительства) изготовителя средства связи) │

│ │

│соответствует требованиям │

│ │

│_________________________________________________________________________│

│ (наименование и реквизиты нормативного правового акта, │

│_________________________________________________________________________│

│ содержащего требования, соответствие которым подтверждено │

│ данной декларацией, с указанием при необходимости пунктов, │

│ содержащих требования для данного средства связи) │

│ │

│ и не окажет дестабилизирующее воздействие на целостность, устойчивость │

│ функционирования и безопасность единой сети электросвязи │

│ Российской Федерации. │

│ │

│2. Назначение и техническое описание ____________________________________│

│ (техническое описание средства связи,│

│_________________________________________________________________________│

│ на которое распространяется декларация о соответствии средств связи) │

│ │

│ Техническое описание средства связи должно содержать: │

│ ----------------------------------------------------- │

│ 1) версию программного обеспечения (далее - ПО); │

│ ------------------------------------------------ │

│ Указываются версии всех видов прикладного ПО, включая наименование и│

│ ---------------------------------------------------------------------│

│версию ПО предустановленных программ (список). │

│---------------------------------------------- │

│ Пример списка: │

│ -------------- │

│ а) Операционная система Android 5.0 │

│ ----------------------------------- │

│ б) Instagram, версия: 3.0 │

│ ------------------------- │

│ в) Monect Portable: 1.0 │

│ ----------------------- │

│ 2) комплектность; │

│ ----------------- │

│ 3) условия применения в сети связи общего пользования Российской│

│ ---------------------------------------------------------------------│

│Федерации в соответствии с нормативными правовыми актами,│

│-------------------------------------------------------------------------│

│устанавливающими правила применения средств связи; │

│-------------------------------------------------- │

│ 4) выполняемые функции; │

│ ----------------------- │

│ 5) емкость коммутационного поля для средств связи, выполняющих│

│ ---------------------------------------------------------------------│

│функции систем коммутации; │

│-------------------------- │

│ 6) схемы подключения к сети связи общего пользования с указанием│

│ ---------------------------------------------------------------------│

│реализуемых интерфейсов, протоколов сигнализации; │

│------------------------------------------------- │

│ 7) электрические (оптические) характеристики (указываются в явном│

│ ---------------------------------------------------------------------│

│виде); │

│------ │

│ характеристики радиоизлучения (для радиоэлектронных средств связи)│

│ ---------------------------------------------------------------------│

│(указываются в явном виде); │

│--------------------------- │

│ 8) реализуемые интерфейсы, стандарты; │

│ ------------------------------------- │

│ 9) условия эксплуатации, включая климатические и механические│

│ ---------------------------------------------------------------------│

│требования, способы размещения, типы электропитания; │

│---------------------------------------------------- │

│ 10) сведения о наличии или отсутствии встроенных средств криптографии│

│ ---------------------------------------------------------------------│

│(шифрования) с указанием N документа на ввоз шифровальных│

│-------------------------------------------------------------------------│

│(криптографических) средств, выданное органом государственной│

│-------------------------------------------------------------------------│

│безопасности государства-члена Евразийского экономического союза, или│

│-------------------------------------------------------------------------│

│сведения о зарегистрированной нотификации (номер, дата); │

│-------------------------------------------------------- │

│ 11) сведения о наличии или отсутствии встроенных приемников│

│ ---------------------------------------------------------------------│

│глобальных спутниковых навигационных систем. │

│-------------------------------------------- │

│ Указывается вид навигационной системы, например, GPS или ГЛОНАСС/GPS.│

│ ---------------------------------------------------------------------│

│ │

│3. Декларация о соответствии средств связи принята на основании │

│_________________________________________________________________________│

│ (сведения о проведенных исследованиях (испытаниях) и об измерениях, │

│_________________________________________________________________________│

│а также документах, послуживших основанием для подтверждения соответствия│

│средств связи установленным требованиям) │

│ │

│ Сведения о проведенных исследованиях (испытаниях) и об измерениях│

│ ---------------------------------------------------------------------│

│должны содержать: номер и дату протокола собственных испытаний,│

│-------------------------------------------------------------------------│

│наименование аккредитованной испытательной лаборатории (центра), которая│

│-------------------------------------------------------------------------│

│проводила испытания; реквизиты аттестата аккредитации испытательной│

│-------------------------------------------------------------------------│

│лаборатории (центра) (номер, дата выдачи, срок действия, наименование│

│-------------------------------------------------------------------------│

│органа, выдавшего аттестат аккредитации); реквизиты протокола испытаний:│

│-------------------------------------------------------------------------│

│номер и дата протокола испытаний, наименование, модель и версия ПО│

│-------------------------------------------------------------------------│

│испытанного средства связи. │

│--------------------------- │

│Прилагаются: протокол собственных испытаний - оригинал; копия протокола│

│-------------------------------------------------------------------------│

│испытаний аккредитованной испытательной лаборатории, заверенная подписью│

│-------------------------------------------------------------------------│

│ее руководителя и печатью (при наличии). │

│---------------------------------------- │

│ │

│4. Декларация о соответствии средств связи составлена на ____ листах. │

│ │

│ Каждый лист декларации о соответствии средств связи на лицевой│

│стороне визируется представителем организации или индивидуальным│

│предпринимателем, подавшим указанную декларацию. │

│ Количество листов не ограничено. В случае, если декларация о│

│соответствии средств связи составлена на двух и более листах, необходимо│

│нумеровать страницы и прошивать каждый экземпляр указанной декларации. │

│ │

│Каждый прошитый экземпляр декларации должен быть подписан заявителем│

│-------------------------------------------------------------------------│

│и заверен печатью (при наличии) заявителя в месте прошивки. │

│----------------------------------------------------------- │

│ │

│5. Дата принятия декларации о соответствии средств связи ________________│

│ (число, месяц, │

│ год) │

│Декларация о соответствии средств связи действительна до ________________│

│ (число, месяц, │

│ год) │

│ │

│ ______________________________________ ______________________ │

│ (подпись представителя организации (И.О. Фамилия) │

│ или индивидуального предпринимателя, │

│ подавшего декларацию) │

│ │

│ М.П. │

│ (при наличии) │

│ ------------- │

│ │

│6. Сведения о регистрации декларации о соответствии средств связи в│

│Федеральном агентстве связи │

│ │

│ ______________________________________ ______________________ │

│ (подпись уполномоченного представителя │

│ Федерального агентства связи (И.О. Фамилия) │

│ │

│ М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘