12. Мониторинг применения подушевого способа оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в субъектах Российской Федерации
Мониторинг применения подушевого способа оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в субъектах Российской Федерации осуществляется с целью:
I. Определения оптимального подхода к формированию подушевого норматива оплаты медицинской помощи, оказываемой прикрепившемуся населению, в субъекте Российской Федерации;
II. Оценки соответствия установленных моделей рекомендуемым параметрам подушевого способа оплаты с учетом применяемого подхода к формированию подушевого норматива финансирования с помощью следующих показателей:
1) П 1.1. Доля расходов, осуществляемых по подушевому нормативу финансирования амбулаторной медицинской помощи, в общих фактических расходах на медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных условиях в соответствии с территориальной программой ОМС (%).
Рекомендуемое значение показателя - не менее 50%, целевое - не менее 70% для варианта подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (ПНбаз1);
2) П 1.2. Доля расходов, осуществляемых по подушевому нормативу финансирования стационарной медицинской помощи, в общих фактических расходах на медицинскую помощь, оказанную в стационарных условиях в соответствии с территориальной программой ОМС (%).
П 1.3. Доля расходов, осуществляемых по подушевому нормативу финансирования медицинской помощи в условиях дневного стационара, в общих фактических расходах на медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара в соответствии с территориальной программой ОМС (%).
Рекомендуемое значение показателей - не менее 50%, целевое - не менее 70% для варианта расширенного подушевого норматива, рассчитанного на собственную деятельность (ПНбаз2);
Рекомендуемое значение показателя - 70%, целевое - не менее 90% для варианта подушевого норматива на комплексную медицинскую услугу с оплатой внешних услуг (ПНбаз3).
3) П 1.4. Доля расходов, осуществляемых по подушевому нормативу финансирования, в общих фактических расходах на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС (%).
Рекомендуемое значение показателя - не менее 50%, целевое - не менее 70% для варианта расширенного подушевого норматива, рассчитанного на собственную деятельность (ПНбаз2);
Рекомендуемое значение показателя - 70%, целевое - не менее 90% для варианта подушевого норматива на комплексную медицинскую услугу с оплатой внешних услуг (ПНбаз3).
4) П 1.5. Доля медицинских организаций, имеющих прикрепившееся население, у которых доля доходов от подушевого норматива на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях, в общем объеме доходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях составляет не менее 70%/не менее 50% (%);
5) П 1.6. Доля медицинских организаций, имеющих прикрепившееся население, у которых доля доходов от подушевого норматива на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях, стационарных условиях и условиях дневного стационара, в общем объеме доходов на оказание медицинской помощи в указанных условиях составляет не менее 70%/не менее 50% (%).
III. Оценки влияния способа подушевого финансирования амбулаторной помощи на объемы, ресурсы и результаты деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившееся население с помощью следующих показателей:
1) Показатели, характеризующие объем и структуру деятельности амбулаторных учреждений:
П 2.1. Число посещений на 1 застрахованного в год (ед.).
П 2.2. Доля посещений медицинских работников, имеющих среднее образование, в общем числе посещений (%).
П 2.3. Структура посещений в 2016 году (%).
П 2.4. Среднее число обращений по поводу заболеваний на 1 застрахованного в год (ед.).
П 2.5. Среднее число посещений по поводу заболеваний на 1 застрахованного в год (ед.).
Показатели, отражающие фактические объемы посещений и обращений в связи с заболеваемостью отражают уровень интенсивности, масштаба и особенности организации деятельности медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Высокая доля посещений средних медицинских работников, ведущих самостоятельный прием, характеризует особенности организации медицинской помощи в сельских населенных пунктах.
2) Показатели, характеризующие ресурсы и условия здравоохранения
Финансовые условия характеризуют показатели заработной платы:
П 3.1. Средняя заработная плата врачей (руб.).
П 3.2. Отношение средней заработной платы врачей к средней по экономике (%).
Кадровые характеризуют показатели:
П 3.3. Нагрузка прикрепившихся лиц в расчете на одного врача участковой службы (чел.).
П 3.4. Доля врачей общей практики в общем числе врачей участковой службы (%).
Здоровье населения характеризуют показатели:
П 3.5. Общая заболеваемость (на 100 000 населения).
П 3.6. Первичная заболеваемость (на 100 000 населения).
П 3.7. Средний возраст населения (лет).
В совокупности данные показатели дают сбалансированную характеристику потребности населения в медицинской помощи.
Условия организации оказания медицинской помощи характеризуют следующие показатели:
П 3.8. Доля населения в малонаселенных пунктах (%).
П 3.9. Обеспеченность ФАПами (ед. на 1000 сельского населения).
3) Результативность деятельности амбулаторных учреждений
П 4.1. Частота вызовов скорой и неотложной медицинской помощи (ед. на 1000 прикрепившихся жителей).
П 4.2. Частота госпитализаций в круглосуточные стационары (ед. на 1000 прикрепившихся жителей).
П 4.3. Частота госпитализаций в круглосуточные и дневные стационары (ед. на 1000 прикрепившихся жителей).
П 4.4. Доля экстренных госпитализаций в общем объеме госпитализаций прикрепленного населения (%).
П 4.5. Доля больных с впервые установленной III - IV стадией злокачественных новообразований всех локализаций в общем числе больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования (%).
П 4.6. Соотношения общей и первичной заболеваемости (%).
Использование результатов мониторинга осуществляется с целью:
- своевременности и рисков перехода к результативным моделям оплаты с большей финансовой самостоятельностью;
- применения механизмов нейтрализации рисков и стимулирования достижения результативности путем балансировки значимости показателей процесса и показателей результата деятельности амбулаторного звена;
- внутренних резервов амбулаторного сектора с целью повышения эффективности организации оказания медицинской помощи;
- внешних резервов для развития амбулаторного сектора за счет реструктуризации системы оказания медицинской помощи по видам и условиям оказания медицинской помощи (стационар, дневной стационар, поликлиники);
- соответствия текущей модели оплаты медицинской помощи условиям и достигнутым результатам здравоохранения.
Рисунок 1. Блок-схема группировки по коду диагноза
┌─────────────────┐
└────────┬────────┘
│
/─────────┴─────────/
│ диагнозы, │
│ операции, возраст,│
│ пол, N │
/─────────┬─────────/
│
\/
┌───────────────────┐
│ может быть отнесен│
│ диагноз │
└─────────┬─────────┘
│
\/
┌─────────/\────────┐
П2 < из 1 КГС? >─────────────────────────────┐
└─────────\/────────┘ │
┌───────────────────────┼ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐ │
│ │ │ │
\/ \/ \/ │
┌─────/\─────┐ ┌─────/\─────┐ ┌ ─ ──/\─ ─ ─┐ │
│ Код услуги │ │ Возраст │ │Код критерия│ │
П3 < влияет на >──Нет < влияет на >──Нет <N влияет на >──Нет │
│группировку?│ │ │группировку?│ │ │группировку?│ │ │
└─────\/─────┘ \/ └─────\/─────┘ \/ └ ─ ──\/─ ─ ─┘ \/ │
│ (─────────) │ (─────────) │ (─ ─ ─ ─ ─)│
Да │Окончание│ Да │Окончание│ Да │Окончание││
│ (─────────) │ (─────────) │ (─ ─ ─ ─ ─)│
\/ \/ \/ │
┌────────────┐ ┌────────────┐ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐ │
│ Определение│ │Определение │ Определение │
П4 │списка КСГ с│ │списка КСГ с│ │списка КСГ с│ │
│учетом Кода │ │ учетом │ учетом кода │
│ услуги │ │ Возраста │ │ услуги │ │
└─────┬──────┘ └─────┬──────┘ └ ─ ─┬─ ─ ─ ─┘ │
│ │ │ │
\/ \/ \/ │
┌─────/\─────┐ ┌─────/\─────┐ ┌ ─ ──/\─ ─ ─┐ │
Да│ Список │ Да │ Список │ │ Список │ Да │
П5┌─< состоит из > ┌───────< состоит из > < состоит из >─ ─ ┐ │
│ │ 1 КСГ? │ │ │ 1 КСГ? │ │ 1 КСГ? │ │
│ └─────\/─────┘ │ └─────\/─────┘ └ ─ ──\/─ ─ ─┘ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ \/ │ │
│ │ │ ┌─────────────────────┐ │ │
│ │ │ │Определение КСГ через│ │ │
П6│ └──Нет────┼──>│ сравнение списков │<─ ─ ─ ─Нет─┘ │
│ │ └─────────┬───────────┘ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ \/ │
│ │ ┌──────/\─────┐ ┌───────────┐ │ │
│ │ │ Единственно │ │ Сообщение │ │
│ │ <возможная КСГ>──Нет───>│ об ошибке │ │ │
│ │ │ определена? │ │группировки│ │
│ │ └──────\/─────┘ └──────────~┘ │ │
│ └────────┐ │ │
│ │ Да ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┘ │
│ │ │ │ │
│ \/ \/ \/ │
│ ┌────────────────┐ │
П7└─────────────────────>│ОТНЕСЕНИЕ К КСГ │<──────────────────────────────┘
│ПО КОДУ ДИАГНОЗА│
└────────────────┘
Рисунок 2. Блок-схема группировки по коду услуги
┌─────────────────┐
└────────┬────────┘
│
/─────────┴─────────/
│ диагнозы, │
│ операции, возраст,│
│ пол │
/─────────┬─────────/
│
\/
┌───────────────────┐
│ может быть отнесен│
│ код услуги │
└─────────┬─────────┘
│
\/
┌─────────/\────────┐
П2 < из 1 КГС? >─────────────────────────────┐
└─────────\/────────┘ │
┌───────────────────────┼ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐ │
│ │ │ │
\/ \/ \/ │
┌─────/\─────┐ ┌─────/\─────┐ ┌ ─ ──/\─ ─ ─┐ │
│Код диагноза│ │ Возраст │ │Код критерия│ │
П3 < влияет на >──Нет < влияет на >──Нет <N влияет на >─ Нет │
│группировку?│ │ │группировку?│ │ │группировку?│ │ │
└─────\/─────┘ \/ └─────\/─────┘ \/ └ ─ ──\/─ ─ ─┘ \/ │
│ (─────────) │ (─────────) │ (─ ─ ─ ─ ─)│
Да │Окончание│ Да │Окончание│ Да │Окончание││
│ (─────────) │ (─────────) │ (─ ─ ─ ─ ─)│
\/ \/ \/ │
┌────────────┐ ┌────────────┐ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐ │
│ Определение│ │Определение │ Определение │
П4 │списка КСГ с│ │списка КСГ с│ │списка КСГ с│ │
│учетом Кода │ │ учетом │ учетом кода │
│ диагноза │ │ Возраста │ диагноза │
└─────┬──────┘ └─────┬──────┘ └ ─ ─┬─ ─ ─ ─┘ │
│ │ │ │
\/ \/ \/ │
┌─────/\─────┐ ┌─────/\─────┐ ┌ ─ ──/\─ ─ ─┐ │
Да│ Список │ Да │ Список │ │ Список │ Да │
П5┌─< состоит из > ┌───────< состоит из > < состоит из >─ ─ ┐ │
│ │ 1 КСГ? │ │ │ 1 КСГ? │ │ 1 КСГ? │ │
│ └─────\/─────┘ │ └─────\/─────┘ └ ─ ──\/─ ─ ─┘ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ \/ │ │
│ │ │ ┌─────────────────────┐ │ │
│ │ │ │Определение КСГ через│ │ │
П6│ └──Нет────┼──>│ сравнение списков │<─ ─ ─ ─Нет─┘ │
│ │ └─────────┬───────────┘ │ │
│ │ │ │
│ │ \/ │
│ │ ┌──────/\─────┐ ┌───────────┐ │ │
│ │ │ Единственно │ │ Сообщение │ │
│ │ <возможная КСГ>──Нет───>│ об ошибке │ │ │
│ │ │ определена? │ │группировки│ │
│ │ └──────\/─────┘ └──────────~┘ │ │
│ └────────┐ │ │
│ │ Да ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┘ │
│ │ │ │ │
│ \/ \/ \/ │
│ ┌────────────────┐ │
П7└─────────────────────>│ОТНЕСЕНИЕ К КСГ │<──────────────────────────────┘
│ ПО КОДУ УСЛУГИ │
└────────────────┘
Рисунок 3. Полная блок-схема определения КСГ случая при наличии кода услуги
┌─────────────────┐
└────────┬────────┘
│
\/
┌──────────────────┐ /─────────────────/ ┌────────────────────┐
│Определение списка│ │Параметры случая:│ │ Определение списка │
Шаг 1 │ КСГ, к которым │<────────────────────┤код диагноза, код├─────────────┤КСГ, к которым может│ Шаг 2
│может быть отнесен│ │ код услуги, │ │ быть отнесен код │
│ диагноз │ │ возраст, пол │ │ услуги │
└─────────┬────────┘ /─────────────────/ └──────────┬─────────┘
│ │
\/ \/
┌───────────────────┐ ┌─────────/\────────┐
│ Список состоит │ Да │ Список состоит │ Да
< из 1 КГС? >─────────────────────────────┐ < из 1 КГС? >─────────────────────────────┐
└─────────┬─────────┘ │ └─────────\/────────┘ │
┌───────────────────────┼ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐ │ ┌───────────────────────┼ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │
\/ \/ \/ │ \/ \/ \/ │
┌─────/\─────┐ ┌─────/\─────┐ ┌ ─ ──/\─ ─ ─┐ │ ┌─────/\─────┐ ┌─────/\─────┐ ┌ ─ ──/\─ ─ ─┐ │
│ Код услуги │ │ Возраст │ │Код критерия│ │ │Код диагноза│ │ Возраст │ │Код критерия│ │
< влияет на >──Нет < влияет на >──Нет <N влияет на >─ Нет │ < влияет на >──Нет < влияет на >──Нет <N влияет на >─ Нет │
│группировку?│ │ │группировку?│ │ │группировку?│ │ │ │группировку?│ │ │группировку?│ │ │группировку?│ │ │
└─────\/─────┘ \/ └─────\/─────┘ \/ └ ─ ──\/─ ─ ─┘ \/ │ └─────\/─────┘ \/ └─────\/─────┘ \/ └ ─ ──\/─ ─ ─┘ \/ │
│ (─────────) │ (─────────) │ (─ ─ ─ ─ ─)│ │ (─────────) │ (─────────) │ (─ ─ ─ ─ ─)│
Да │Окончание│ Да │Окончание│ Да │Окончание││ Да │Окончание│ Да │Окончание│ Да │Окончание││
│ (─────────) │ (─────────) │ (─ ─ ─ ─ ─)│ │ (─────────) │ (─────────) │ (─ ─ ─ ─ ─)│
\/ \/ \/ │ \/ \/ \/ │
┌────────────┐ ┌────────────┐ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐ │ ┌────────────┐ ┌────────────┐ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐ │
│ Определение│ │Определение │ Определение │ │ Определение│ │Определение │ Определение │
│списка КСГ с│ │списка КСГ с│ │списка КСГ с│ │ │списка КСГ с│ │списка КСГ с│ │списка КСГ с│ │
│учетом Кода │ │ учетом │ учетом кода │ │учетом Кода │ │ учетом │ учетом кода │
│ услуги │ │ Возраста │ услуги │ │ диагноза │ │ Возраста │ диагноза │
└─────┬──────┘ └─────┬──────┘ └ ─ ─┬─ ─ ─ ─┘ │ └─────┬──────┘ └─────┬──────┘ └ ─ ─┬─ ─ ─ ─┘ │
│ │ │ │ │ │ │ │
\/ \/ \/ │ \/ \/ \/ │
┌─────/\─────┐ ┌─────/\─────┐ ┌ ─ ──/\─ ─ ─┐ │ ┌─────/\─────┐ ┌─────/\─────┐ ┌ ─ ──/\─ ─ ─┐ │
Да│ Список │ Да │ Список │ │ Список │ Да │ Да│ Список │ Да │ Список │ │ Список │ Да │
┌─< состоит из > ┌───────< состоит из > < состоит из >─ ─ ┐ │ ┌─< состоит из > ┌───────< состоит из > < состоит из >─ ─ ┐ │
│ │ 1 КСГ? │ │ │ 1 КСГ? │ │ 1 КСГ? │ │ │ │ 1 КСГ? │ │ │ 1 КСГ? │ │ 1 КСГ? │ │
│ └─────\/─────┘ │ └─────\/─────┘ └ ─ ──\/─ ─ ─┘ │ │ │ └─────\/─────┘ │ └─────\/─────┘ └ ─ ──\/─ ─ ─┘ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ \/ │ │ │ │ │ \/ │ │
│ │ │ ┌─────────────────────┐ │ │ │ │ │ ┌─────────────────────┐ │ │
│ │ │ │Определение КСГ через│ │ │ │ │ │ │Определение КСГ через│ │ │
│ └──Нет────┼──>│ сравнение списков │<─ ─ ─ ─Нет─┘ │ │ └──Нет────┼──>│ сравнение списков │<─ ─ ─ ─Нет─┘ │
│ │ └─────────┬───────────┘ │ │ │ │ └─────────┬───────────┘ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ \/ │ │ │ \/ │
│ │ ┌──────/\─────┐ ┌───────────┐ │ │ │ │ ┌──────/\─────┐ ┌───────────┐ │ │
│ │ │ Единственно │ │ Сообщение │ │ │ │ │ Единственно │ │ Сообщение │ │
│ │ <возможная КСГ>──Нет───>│ об ошибке │ │ │ │ │ <возможная КСГ>──Нет───>│ об ошибке │ │ │
│ │ │ определена? │ │группировки│ │ │ │ │ определена? │ │группировки│ │
│ │ └──────\/─────┘ └──────────~┘ │ │ │ │ └──────\/─────┘ └──────────~┘ │ │
│ └────────┐ │ │ │ └────────┐ │ │
│ │ Да ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┘ │ │ │ Да ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─┘ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ \/ \/ \/ │ │ \/ \/ \/ │
│ ┌────────────────┐ │ │ ┌────────────────┐ │
│ │ УСПЕШНОЕ │ │ │ │ УСПЕШНОЕ │ │
└─────────────────────>│ОТНЕСЕНИЕ К КСГ │<──────────────────────────────┘ └─────────────────────>│ОТНЕСЕНИЕ К КСГ │<──────────────────────────────┘
│ПО КОДУ ДИАГНОЗА│ │ ПО КОДУ УСЛУГИ │
└────────┬───────┘ └────────┬───────┘
│ │
└──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┘
│
\/
┌──────/\──────┐
Шаг 3 ┌──────────────────────<по максим. КЗ >───────────────┐
│ │ возможен? │ │
\/ └──────\/──────┘ │
┌─────────────────────┐ │
│диагноза к КЗ по коду│ │
│ услуги │ │
└─────────┬───────────┘ │
│ │
\/ \/
┌─────────────────────┐ ┌─────/\─────┐ ┌─────────────────────┐
│ ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ │ Да │ КЗ КСГ по │ Нет │ ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ │
│ОПРЕДЕЛЕНИЕ КСГ = КСГ│<────────< диагнозу >─────────────────────────────>│ОПРЕДЕЛЕНИЕ КСГ = КСГ│
│ ПО КОДУ ДИАГНОЗА │ │ больше? │ │ ПО КОДУ УСЛУГИ │
└─────────────────────┘ └─────\/─────┘ └─────────────────────┘
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей