Приложение N 4. Справка о том, является или не является лицо подвергнутым административному наказанию за потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ (Форма)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│УГЛОВОЙ БЛАНК │

│территориального органа │

│МВД России на региональном уровне │

│ │

│ СПРАВКА │

│ о том, является или не является лицо подвергнутым │

│ административному наказанию за потребление наркотических средств │

│ или психотропных веществ без назначения врача либо новых │

│ потенциально опасных психоактивных веществ │

│ │

│_________________________________________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, │

│ в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже) │

│_________________________________________________________________________│

│ (дата и место рождения) │

│_________________________________________________________________________│

│ (номер, серия и дата выдачи паспорта, кем выдан) │

│ │

│В Министерстве внутренних дел Российской Федерации │

│_________________________________________________________________________│

│имеются (не имеются) сведения о привлечении (непривлечении) лица к│

│административному наказанию по статье 6.9; частям 2 и 3 статьи 20.20│

│Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях │

│_________________________________________________________________________│

│ (дата привлечения, наименование органа, вынесшего постановление, часть, │

│ статья Кодекса Российской Федерации об административных │

│ правонарушениях, срок и вид наказания │

│ (при наличии информации) │

│_________________________________________________________________________│

│ │

│_________________________________________________________________________│

│Подпись уполномоченного │

│должностного лица МВД России │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘