Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на создание искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части в границах морского порта (Форма)

кому: Федеральное агентство морского

и речного транспорта

от кого: ___________________________

(наименование юридического

лица, фамилия, имя,

___________________________

отчество (при наличии)

физического лица)

___________________________

(ИНН; место нахождения

(для юридических лиц),

адрес места жительства

(для индивидуальных

предпринимателей

и физических лиц))

___________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) руководителя;

телефон (при наличии));

___________________________

(банковские реквизиты

(наименование банка, р/с,

к/с, БИК), данные

документа, удостоверяющего

личность (для

физических лиц))

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на создание искусственного земельного участка

на водном объекте, находящемся в федеральной собственности,

или его части в границах морского порта

Прошу выдать разрешение на создание искусственного земельного участка

на водном объекте _________________________________________________________

(наименование объекта)

сроком на ________________ месяца(ев).

Планируемое местоположение и границы (географические координаты)

искусственного земельного участка _________________________________________

Земельный участок планируется использовать для ____________________________

___________________________________________________________________________

(предполагаемое целевое назначение, вид (виды) разрешенного

использования)

с целью размещения ________________________________________________________

(наименование конкретного объекта капитального

строительства)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в __________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

___________________________________________________________________________

___________________ ____________ ________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

М.П.