Приложение N 2. Заявка на сертификацию экземпляра воздушного судна

Руководителю уполномоченного

органа в области гражданской

авиации или его территориального

органа

___________________

(адрес)

ЗАЯВКА

НА СЕРТИФИКАЦИЮ ЭКЗЕМПЛЯРА ВОЗДУШНОГО СУДНА

1. Прошу в установленном порядке провести сертификацию экземпляра

воздушного судна:

1.1. Тип (модель) ________________________________________________

1.2. Категория ___________________________________________________

1.3. Серийный (заводской) номер __________________________________

1.4. Дата изготовления ___________________________________________

1.5. Наименование изготовителя ___________________________________

1.6. Государство-изготовитель ____________________________________

1.7. Сертификат типа: N ______________, дата выдачи ______________

1.8. Регистрационный номер (если имеется): RA ____________________

1.9. Данные по комплектации соответствуют записям в формуляре N __

__________________________________________________________________

для __________________________________ постоянного сертификата

(выдачи, продления срока действия)

летной годности.

2. Срок действия сертификата: до "__" ____________ 200_ г.

3. Сведения о заявителе:

3.1. Адрес _______________________________________________________

3.2. Телефон ______________________ Факс _________________________

3.3. Адрес электронной почты (при ее наличии) ____________________

__________________________________________________________________

3.4. Если эксплуатант экземпляра ВС - физическое лицо:

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

3.5. Если эксплуатант экземпляра ВС - юридическое лицо:

Полное наименование организации __________________________________

__________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя ______________________________

__________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, телефон сотрудника, ответственного за

обеспечение взаимодействия _______________________________________

__________________________________________________________________

4. Наименование и адрес владельца (собственника) экземпляра

воздушного судна _________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Место базирования экземпляра ВС _______________________________

6. Наименование и адрес организации по техническому обслуживанию и

ремонту, в которой проводились техническое обслуживание и ремонт

экземпляра ВС ____________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Приложение в двух экземплярах на ____ листах.

8. Заявитель обязуется выполнять правила сертификации.

9. Я, нижеподписавшийся Заявитель, подтверждаю, что все сведения в

этой заявке и приложениях к ней являются правильными во всех

отношениях.

М.П. Заявитель

___________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

При необходимости от заявителя могут быть затребованы

дополнительные документы для оценки соответствия экземпляра ВС

установленным требованиям.