Приложение N 13. Заявление о подтверждении места фактического проживания гражданина Российской Федерации (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПОДТВЕРЖДЕНИИ МЕСТА ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАНИНА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________

2. Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________________________

3. Подтверждаю, что фактически проживаю по адресу места фактического

проживания, указанному в настоящем заявлении.

4. Я предупрежден(а):

а) о необходимости подтверждать место фактического проживания

гражданина Российской Федерации в районах Крайнего Севера и приравненных к

ним местностях путем подачи ежегодно личного заявления в территориальный

орган Пенсионного фонда Российской Федерации или многофункциональный центр

предоставления государственных и муниципальных услуг по месту фактического

проживания на Крайнем Севере до истечения 12 месяцев с месяца подачи

заявления об установлении (выплате) страховой пенсии или предыдущего

подтверждения места фактического проживания на Крайнем Севере (абзац

четвертый пункта 5 Правил установления и выплаты повышения фиксированной

выплаты к страховой пенсии лицам, проживающим в районах Крайнего Севера и

приравненных к ним местностях, утвержденных постановлением Правительства

Российской Федерации от 18 марта 2015 г. N 249);

б) ___________________________________________________________________.

(иное)

5. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего

заявления, на адрес электронной почты

__________________________________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина (представителя),

нужное подчеркнуть)

6. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с

положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.