Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по созданию искусственного земельного участка на территориях двух и более субъектов Российской Федерации (Форма)

В Министерство строительства

и жилищно-коммунального хозяйства

Российской Федерации

от:

место нахождения:

почтовый адрес:

тел.:

Заявление

о выдаче разрешения на проведение работ

по созданию искусственного земельного участка

на территориях двух и более субъектов

Российской Федерации

Прошу выдать разрешение на проведение работ по созданию искусственного

земельного участка на территориях двух и более субъектов Российской

Федерации по проекту:

---------------------------------------------------------------------------

(наименование объекта)

на водном участке, расположенном по адресу:

---------------------------------------------------------------------------

(город, район, кадастровый номер участка)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сроком на ___________________ месяца(ев).

Создание искусственного земельного участка будет осуществляться на

основании

________________________________________ от "__" ____________ г. N ________

(наименование документа)

Проектная документация на создание искусственного земельного участка

---------------------------------------------------------------------------

разработана

---------------------------------------------------------------------------

(наименование проектной организации, ИНН, адрес места нахождения,

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК)

___________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями

и органами архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N ___

от "__" _________________

- схема планировочной организации искусственного земельного участка

согласована

---------------------------------------------- за N _______ от "__" _______

(наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена

______________________________________________ за N _______ от "__" _______

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства будет осуществляться

___________________________________________________________________________

(банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в

соответствии с договором от "__" ______________ 20__ г. N _________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН,

___________________________________________________________________________

адрес места нахождения, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

___________________________________________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Производителем работ приказом ________ от "__" _______ г. N ___________

назначен _________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _____________ специальное образование и стаж работы в строительстве

(высшее, среднее)

____________________ года;

Строительный контроль в соответствии с договором ______________________

будет осуществляться ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, адрес места нахождения,

Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _______________

___________________________________________________________________________

(наименование документа и организации, его выдавшей)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в Министерство строительства и

жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации.

_____________________ ________________ _________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" ____________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

С приложением документов согласно описи