Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСС РФ от 17.11.2016 N 457 "Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и...

Приложение N 2. Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации (Форма 22 - ФСС РФ)

Приложение N 2

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.11.2016 N 457

См. данную форму в MS-Word.

Форма 22 - ФСС РФ

Руководителю _______________________

____________________________________

(должность руководителя (заместителя

руководителя) территориального

органа страховщика, Ф.И.О.)

Заявление

о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов

на обязательное социальное страхование от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

пеней и штрафов в Фонд социального страхования

Российской Федерации

Страхователь ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

физического лица)

регистрационный номер в территориальном органе страховщика

_____________________,

код подчиненности

_____________________,

ИНН

_____________________,

КПП

_____________________,

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

_____________________,

в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г.

N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести:

- зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее - страховые взносы)

(нужное отметить знаком "V")

- межрегиональный зачет сумм страховых взносов

в следующих размерах:

Наименование показателя

Сумма (в рублях и копейках)

Страховые взносы

Пени

Штрафы

в счет уплаты:

Наименование показателя

Сумма (в рублях и копейках)

Страховые взносы

Пени

Штрафы

Уточнение наименования платежа <*> ________________________________________

Наименование территориального органа страховщика, в котором страхователь состоит на регистрационном учете <**>

ИНН администратора доходов бюджета <**>

КПП администратора доходов бюджета <**>

Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации страхователя <**>

ИНН органа Федерального казначейства <**>

КПП органа Федерального казначейства <**>

Наименование банка <**>

БИК <**>

Расчетный счет <**>

Код бюджетной классификации <**>

Код ОКТМО <**>

___________________________________ _________ ________ ____________________

(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

(обособленного подразделения) <***>

Главный бухгалтер <****> ____________________ ________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

от _________________

(дата)

Место печати (при наличии)

страхователя

Законный или уполномоченный

представитель страхователя _____________ ______________________ __________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя

страхователя ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя страхователя ________________________________________________

--------------------------------

<*> Заполняется страхователем в случае необходимости уточнить назначения платежа.

<**> Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.

<***> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

<****> Заполняется при наличии главного бухгалтера.

Приложение N 1. Акт совместной сверки расчетов по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеням и штрафам в Фонд социального страхования Российской Федерации (Форма 21 - ФСС РФ) Приложение N 3. Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации (Форма 23 - ФСС РФ)