Приложение № 2
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17.11.2016 № 457
Форма 22 - ФСС РФ
Руководителю  

(должность руководителя (заместителя руководителя)
территориального органа страховщика, Ф.И.О.)
Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов
в Фонд социального страхования Российской Федерации
Страхователь  

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер
в территориальном органе страховщика		,	
код подчиненности		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	
в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” просит произвести:
	- зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее  страховые взносы)	(нужное
отметить
знаком “V”)	
	- межрегиональный зачет сумм страховых взносов		
в следующих размерах:
Наименование показателя	Сумма (в рублях и копейках)	
Страховые взносы		
Пени		
Штрафы		
в счет уплаты:
Наименование показателя	Сумма (в рублях и копейках)	
Страховые взносы		
Пени		
Штрафы		

Уточнение наименования платежа *  

Наименование территориального органа страховщика, в котором страхователь состоит на регистрационном учете **		
ИНН администратора доходов бюджета **		
КПП администратора доходов бюджета **		
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации страхователя **		
ИНН органа Федерального казначейства **		
КПП органа Федерального казначейства **		
Наименование банка **		
БИК **		
Расчетный счет **		
Код бюджетной классификации **		
Код ОКТМО **		

(должность руководителя организации (обособленного подразделения)***		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер ****						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
от  	
(дата)
Место печати (при наличии) страхователя
Законный или уполномоченный представитель страхователя						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя