Приложение N 4. Медицинское заключение об отсутствии в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов (Форма N 003-О/у)

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 30 июня 2016 г. N 441н

Наименование медицинской организации

__________________________________

Код формы по ОКУД ______________

Код учреждения по ОКПО __________

Адрес ____________________________

Лицензия _________________________

Медицинская документация

Форма N 003-О/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 30 июня 2016 г. N 441н

Медицинское заключение серия _______ N _____

об отсутствии в организме человека наркотических средств,

психотропных веществ и их метаболитов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Дата рождения: число _________ месяц _____________________ год _________

3. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________

район _____________________________________________________________________

город _________________ населенный пункт __________________________________

улица ________________________________ дом _______________ квартира _______

4. Дата выдачи медицинского заключения: число _____ месяц ________ год ____

5. Медицинское заключение: выявлено отсутствие в организме человека

наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов.

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего

медицинское заключение: ___________________________________________________

МП

Формат бланка - A5