Внутренняя сторона

┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│ │Предъявителю удостоверения│

│ ЦЕНТРАЛЬНАЯ КОМИССИЯ МИНИСТЕРСТВА │гарантируются меры социальной│

│ ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО │поддержки, установленные│

│ ПОДТВЕРЖДЕНИЮ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО │законодательством Российской│

│ УЧАСТИЯ ГРАЖДАН │Федерации для членов семей,│

│ В ДЕЙСТВИЯХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ │потерявших кормильца из числа лиц,│

│ ОСОБОГО РИСКА │принимавших непосредственное│

│-----------------------------------│участие в действиях подразделений│

│ │особого риска, поименованных в│

│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │пункте 1 постановления Верховного│

│ │Совета Российской Федерации│

│ │от 27 декабря 1991 г. N 2123-1. │

│ Серия ААА N 0000000 │ │

│ --- ------- │ УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ │

│ │ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │

│┌──────┐ │Действительно до "__" ___ 20__ г. <*>│

││ │ Фамилия: │ │

││ │ Имя: │ Первый заместитель Министра обороны │

││ │ Отчество (при наличии): │ Российской Федерации │

││ │ Личная подпись: │ │

│└──────┘ │_____________________________________│

│ │ (подпись, инициал имени, фамилия) │

│ │ │

│ М.П. Дата выдачи: │ М.П. │

└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘