Приложение N 4. Акт о расследовании группового несчастного случая, тяжелого несчастного случая либо несчастного случая со смертельным исходом с лицом, проходящим спортивную подготовку (Рекомендуемый образец)

Акт

о расследовании группового несчастного случая,

тяжелого несчастного случая либо несчастного случая

со смертельным исходом с лицом, проходящим

спортивную подготовку

N ________

Расследование _________________________________________ несчастного случая,

(группового, тяжелого,

со смертельным исходом)

происшедшего ______________________________________________________________

(дата и время несчастного случая)

___________________________________________________________________________

(указывается наименование организации, осуществляющей

спортивную подготовку)

___________________________________________________________________________

(указывается учредитель, в ведении которого находится организация,

осуществляющая спортивную подготовку)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя)

проведено в период с "__" ___________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г.

Комиссия по расследованию несчастного случая с лицом, проходящим спортивную

подготовку, в составе: _____________________________________________________

(Ф.И.О., должность и место работы членов комиссии)

с участием ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

занимаемая должность, место работы)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших) _________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

пол (мужской, женский) ____________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, осуществляющего

спортивную подготовку или ответственного за проведение мероприятия, во

время которого произошел несчастный случай ________________________________

3. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с

пострадавшим ______________________________________________________________

4. Место несчастного случая _______________________________________________

(краткое описание места несчастного случая

с указанием опасных и (или) вредных факторов

со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте

осмотра места несчастного случая, оборудования,

использование которого привело к несчастному

случаю (наименование, тип, марка, год выпуска,

организация-изготовитель) (при наличии)

5. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________

(краткое изложение обстоятельств,

предшествовавших несчастному случаю,

описание событий и действий

пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие

сведения, установленные

в ходе расследования)

6. Характер полученных повреждений здоровья _______________________________

(на основании

медицинского заключения)

7. Причины несчастного случая _____________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные

требования законодательных и иных нормативных

правовых актов, локальных нормативных актов)

8. Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных

нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами

несчастного случая:

___________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием статей,

пунктов законодательных, иных нормативных правовых и локальных

нормативных актов, предусматривающих ответственность за нарушения,

явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 7

настоящего акта)

9. Несчастный случай ___________________________ со спортивной подготовкой.

(связан/не связан -

указывается соответствующее)

10. Учет несчастного случая _______________________________________________

(указывается наименование организации

(фамилия, инициалы руководителя организации),

где подлежит учету и регистрации

несчастный случай)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

12. Прилагаемые материалы расследования:

___________________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые к акту материалы расследования)

Председатель комиссии ______________________________ _____________

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

Члены комиссии: ______________________________ _____________

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

______________________________ _____________

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

______________________________ _____________

(подпись, расшифровка подписи) (дата)

Акт в ______ экз. составлен "__" _____________ 20__ г.