Приложение 3. Карточка учета потерпевшего или лица, имеющего право на возмещение вреда в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием

┌──────────────┐ ┌──────────────┐

│ │ │ │

└──────────────┘ └──────────────┘

Код по ОКОНХ Код страхователя

___________________________________________________________________________

(полное наименование предприятия, организации,

учреждения с указанием ее организационно-правовой формы;

для граждан, регистрирующихся в качестве страхователей, -

фамилия, имя, отчество)

КАРТОЧКА

учета потерпевшего или лица, имеющего право

на возмещение вреда в связи с несчастным случаем

на производстве или профессиональным

заболеванием _______________________

номер и дата открытия

учетного дела

┌───────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────────────┐

│1. Фамилия │Имя │Отчество │

├───────────────────────────────┼─────────────┼───────────────────────────┤

│ │ │ │

└───────────────────────────────┼─────────────┼──────────┬────────────────┤

2. Дата рождения │День │Месяц │Год │

├─────────────┼──────────┼────────────────┤

│ │ │ │

├──────────┬──┴────────┬─┴────────────────┤

3. Паспортные данные или │Серия │Номер │Выдан(о) │

данные Свидетельства о │ │ │ │

рождении │ │ │ │

├──────────┼───────────┼──────────────────┤

│ │ │ │

├──────────┴────┬──────┴──────────────────┤

4. Место жительства │Адрес место- │Телефон │

│жительства │ │

├───────────────┼─────────┬───────────────┤

│ │Домашний │ Рабочий │

├───────────────┼─────────┼───────────────┤

│ │ │ │

┌──┴──────────┬────┴──────┬──┴───────────────┤

5. Причина выплат возмещения │Несчастный │Профессио- │ По случаю │

вреда │случай на │нальное │ потери │

│производ- │заболева- │ кормильца │

│стве │ние │ │

├─────────────┼───────────┼──────────────────┤

│ Акт │Акт или │ Свидетельство │

│ │заключение │ о смерти │

│ │центра │ │

│ │профпато- │ │

│ │логии │ │

├──────┬──────┼─────┬─────┼────────┬─────────┤

│ Номер│ Дата │Номер│Дата │ Номер │ Дата │

├──────┼──────┼─────┼─────┼────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└──┬───┴──────┼─────┴─────┴────────┴─────────┤

6. Среднемесячный заработок │ Сумма │ Период (месяцы, годы) │

потерпевшего, принятый для │ (руб.) │ │

исчисления возмещения вреда ├──────────┼──────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────┼──────────────────────────────┤

7. Степень утраты профессио- │ Процент │ Срок (до какой даты │

нальной трудоспособности │ │ или бессрочно) │

потерпевшим, установленная │ │ │

заключением МСЭК (ВТЭК) │ │ │

├──────────┼──────┬───────┬───────────────┤

│ │ День │ Месяц │ Год │

├──────────┼──────┼───────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────┼──────┼───────┼───────────────┤

8. Дата очередного │ День │ Месяц │ Год │

переосвидетельствования ├──────┼───────┼───────────────┤

│ │ │ │

└──────┴─┬─────┴───────────────┤

9. Размер первоначально назначенной │ Сумма (руб.) │

ежемесячной выплаты в возмещение │ │

утраченного заработка непосредственно │ │

пострадавшему ├─────────────────────┤

│ │

├─────────────────────┤

10. Размер первоначально назначенной │ Сумма (руб.) │

ежемесячной выплаты в возмещение │ │

утраченного заработка имеющему право на │ │

возмещение вреда по случаю потери кормильца ├─────────────────────┤

│ │

├─────────────────────┤

11. Размер начисляемой в соответствии с │ Сумма (руб.) │

законодательством о возмещении вреда │ │

ежемесячной выплаты в возмещение утраченного │ │

заработка (по состоянию на 1 октября 1998 г.) ├─────────────────────┤

│ │

├─────────────────────┤

12. Компенсация потерпевшему дополнительных │ Сумма (руб.) │

расходов сверх ежемесячной выплаты (за 9 │ │

месяцев 1998 г.), всего, ├─────────────────────┤

в том числе: │ │

├─────────────────────┤

12.1. Компенсация расходов на медицинскую │ Сумма (руб.) │

помощь, сверх предусмотренной по обязательному │ │

медицинскому страхованию, включая расходы на │ │

дополнительное питание и приобретение лекарств ├─────────────────────┤

│ │

├─────────────────────┤

12.2. Компенсация расходов на посторонний │ Сумма (руб.) │

(специальный медицинский и бытовой) уход ├─────────────────────┤

│ │

├─────────────────────┤

12.3. Компенсация расходов на санаторно- │ Сумма (руб.) │

курортное лечение, включая оплату проезда │ │

к месту лечения и обратно и оплату расходов │ │

сопровождающего его лица ├─────────────────────┤

│ │

├─────────────────────┤

12.4. Компенсация расходов на протезирование │ Сумма (руб.) │

и на обеспечение другими приспособлениями, │ │

необходимыми для трудовой деятельности и в быту ├─────────────────────┤

│ │

├─────────────────────┤

12.5. Компенсация расходов на обеспечение │ Сумма (руб.) │

специальными транспортными средствами, включая │ │

расходы по ремонту и оплате горюче-смазочных │ │

материалов ├─────────────────────┤

│ │

├─────────────────────┤

12.6. Компенсация расходов на оплату │ Сумма (руб.) │

профессионального обучения или переобучения ├─────────────────────┤

│ │

├─────────────────────┤

13. Назначенное единовременное пособие в │ Сумма (руб.) │

возмещение вреда ├─────────────────────┤

│ │

┌─────────────────┬─┴─────────────────────┤

14. Отношения получателя │ Работает в │ Не работает в │

возмещения вреда с │ организации │ организации │

работодателем - причинителем ├─────────────────┼───────────────────────┤

вреда │ │ │

├───────┬─────────┼───────────────────────┤

15. Порядок выплаты │Через │Почто- │Через банк (его │

возмещения вреда получателю │кассу │вым пе- │наименование и │

│орга- │реводом │банковские рек- │

│низации│ │визиты получа- │

│ │ │теля) │

├───────┼─────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │

└───────┴─────────┴───────────────────────┘

Руководитель Главный

организации ___________________ бухгалтер ______________________

Подпись, дата Подпись, дата, телефон

Подпись, дата ____________________________ Фамилия, имя, отчество, телефон

(для гражданина,

регистрирующегося в качестве

страхователя)