Приложение N 5. Заявление о прекращении действия лицензии

Бланк организации

Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности

N _____________________ и торговли Российской Федерации

125039, г. Москва,

Пресненская наб., д. 10, стр. 2

Заявление

о прекращении действия лицензии

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования

юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________

(должность и Ф.И.О. руководителя)

сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности

по ________________________________________________________________________

(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12

Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности")

за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.

(наименование лицензирующего органа)

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого

вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона

"О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным

положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)

в связи с ________________________________________________________________.

Местонахождение юридического лица: ____________________________________

___________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием

работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности по заявленным адресам):

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города ________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________

ОГРН ____________, ____________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в Единый государственный реестр

юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа,

осуществляющего государственную регистрацию)

ИНН _____________, ____________________________________________________

(данные документа о постановке соискателя лицензии на учет

в налоговом органе)

Должность руководителя

юридического лица _________________________________________________________

(должность, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии)