Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 12.02.2016 N 46 (ред. от 30.03.2023) "О Правилах регистрации и экспертизы безопасности, качества и эффективности медицинских изделий"

Приложение N 13. Форма заявления об отмене действия (аннулировании) регистрационного удостоверения медицинского изделия

Приложение N 13

к Правилам регистрации и экспертизы

безопасности, качества и эффективности

медицинских изделий

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

ОБ ОТМЕНЕ ДЕЙСТВИЯ (АННУЛИРОВАНИИ) РЕГИСТРАЦИОННОГО

УДОСТОВЕРЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ

В уполномоченный орган

государства - члена Евразийского экономического союза

(наименование референтного государства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отмене действия (аннулировании) регистрационного удостоверения медицинского изделия

(полное и сокращенное (при наличии), в том числе фирменное, наименования лица, от имени которого подается заявление (производитель (уполномоченный представитель производителя), организационно-правовая форма юридического лица)

настоящим просит отменить действие регистрационного удостоверения медицинского изделия (аннулировать регистрационное удостоверение медицинского изделия)

(наименование медицинского изделия (с указанием модели (марки) медицинского изделия, ее состава и принадлежностей))

(дата регистрации медицинского изделия и номер регистрационного удостоверения медицинского изделия)

в связи с

(указывается причина)

(дата подачи заявления)

(Ф.И.О. и должность руководителя производителя (уполномоченного представителя производителя))

(подпись, печать производителя (уполномоченного представителя производителя))

Приложение N 12. Перечень документов, необходимых для проведения процедуры согласования экспертного заключения на зарегистрированное медицинское изделие