4. Дополнительные сведения

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Руководитель ____________ __________ _____________________

(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ____________ __________ _____________________

(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель ____________ __________ _____________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"__" ______________ 20__ г.

--------------------------------

<*> Указать код операции: выдать - код "01", перевести - код "02",

изменить - код "03", отозвать - код "04".

___________________________________________________________________________

Отметка органа Федерального казначейства о принятии

настоящего заявления

Ответственный исполнитель ____________ __________ _____________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"__" ______________ 20__ г.