Приложение. Карточка личного приема гражданина (рекомендуемый образец)

Карточка

личного приема гражданина

Фамилия

___________________________________________________________________________

Имя

___________________________________________________________________________

Отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес (электронный адрес) <*>: ___________________________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона/факса <**>: ________________________________________________

Дата и время личного приема: ______________________________________________

Должностное лицо, осуществляющее личный прием:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

Содержание устного обращения (запроса):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Повторность: да/нет

Содержание принятого решения по обращению (запросу) гражданина:

1. Дан устный ответ (разъяснение)/предоставлена информация:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Отметка о согласии гражданина на получение устного ответа:

___________________________________________________________________________

2. Принято письменное обращение (запрос). Всего ___________________ листов:

Подпись гражданина ________________________________________________________

3. В рассмотрении обращения (предоставлении информации) отказано по

следующим основаниям: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Принято иное решение (даны поручения, срок исполнения):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________ ___________ ___________________________

(должность лица, производившего (подпись) (фамилия, инициалы)

личный прием)

Отметка о направлении письменного ответа гражданину:

___________________________________________________________________________

Отметка о снятии с контроля: ______________________________________________