Приложение N 5. Заявление о продолжении осуществления неработающим трудоспособным лицом ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ

УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ

ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства <*> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического

проживания <***> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в

случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина

не совпадает с местом жительства или местом пребывания, либо гражданин не

имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Продолжаю осуществлять уход

с ____________

(дата)

за _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте

до 18 лет или инвалида с детства I группы, за которым

осуществляется уход)

который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):

2. Представитель

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства <*> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического

проживания <***> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,

в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания

представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания, либо

представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и

места пребывания.

3. Прошу возобновить в соответствии с Указом Президента Российской

Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам,

осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы"

ежемесячную выплату в связи с продолжением осуществления ухода за

ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы.

Выплату производить к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет

или инвалиду с детства I группы пенсии.

4. Я предупрежден:

а) о необходимости в течение 5 рабочих дней извещать территориальный

орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих

за собой прекращение осуществления ежемесячной выплаты:

о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I

группы или признании его в установленном порядке умершим или безвестно

отсутствующим;

о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до

18 лет или инвалидом с детства I группы;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,

пенсии независимо от ее вида и размера;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,

пособия по безработице;

о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющем уход,

оплачиваемой работы;

о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с

детства I группы в государственное или муниципальное стационарное

учреждение социального обслуживания;

об изменении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющем уход,

места жительства;

б) о необходимости в течение 5 рабочих дней извещать территориальный

орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих

за собой изменение размера ежемесячной выплаты:

о лишении родителя (усыновителя), осуществляющего уход за

ребенком-инвалидом, родительских прав;

об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения

своих обязанностей.

в) ____________________________________________________________________

(указывается иное)

___________________________________________________________________________

5. К заявлению прилагаю документы:

С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления,

ознакомлен(а).