Приложение N 1. Горноотводный акт к лицензии на пользование недрами (форма)

Приложение N 1

к Временным требованиям

к оформлению документов,

удостоверяющих уточненные границы

горного отвода, утвержденным

распоряжением Ростехнадзора

от _________ 2016 г. N _____

(форма)

Герб России

_________________________________________________________________________

(наименование органа государственного горного надзора, органа

исполнительной власти субъекта Российской Федерации, оформившего

документы, удостоверяющие уточненные границы горного отвода)

ГОРНООТВОДНЫЙ АКТ

К ЛИЦЕНЗИИ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ НЕДРАМИ

______________________________________

(серия, номер, дата регистрации)

Настоящий акт, удостоверяющий уточненные границы горного отвода для

__________________________________________________________________________,

(целевое назначение работ, наименование месторождения и/или участка недр,

полезных ископаемых, эксплуатационных объектов)

предоставлен ______________________________________________________________

(наименование организации, которой предоставлен горный отвод)

Горный отвод расположен ___________________________________________________

(наименование селения, района, области,

края, республики)

и обозначен на прилагаемом плане угловыми точками ________________________,

(перечень угловых точек)

а также на вертикальных разрезах __________________________________________

(номера вертикальных разрезов или точек)

Площадь проекции горного отвода составляет ______________________ гектаров.

(цифрами, прописью)

Срок действия горноотводного акта _________________________________________

Горноотводный акт выдан: "__" ___________ 20__ г.

трех/четырех

Настоящий акт составлен в -------------------- экземплярах, внесен в реестр

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного горного надзора)

за N _________