Приложение N 3. Протокол прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (Учетная форма N 014-1/у)

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД __________

Код учреждения по ОКПО _____

Медицинская документация

Адрес Учетная форма N 014-1/у

Утверждена приказом Минздрава России

от "__" _________ 2016 г. N ___

ПРОТОКОЛ

ПРИЖИЗНЕННОГО ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

БИОПСИЙНОГО (ОПЕРАЦИОННОГО) МАТЕРИАЛА

1 Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал _______________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

---------------------------------------------------------------------------

___________________________________________________________________________

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2, 4. Дата рождения: число __ месяц _____ год ____

5. Полис ОМС _________________________ 6. СНИЛС ___________________________

7. Место регистрации: _____________________________________________________

тел. ______________________________________________________________________

8. Местность: городская - 1, сельская - 2.

9. Диагноз заболевания (состояния) по данным направления 10. Код по МКБ <*>

---------------------------------------------------------------------------

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Дата забора материала поданным направления ________________ время _____

12. Материал доставлен в 10%-ный раствор нейтрального формалина (да/нет) __

загрязнен (да/нет) _______

13. Дата поступления биопсийного (операционного) материала: дата _________,

время ______________

14. Отметка о сохранности упаковки ________________________________________

15. Дата регистрации биопсийного (операционного) материала: дата _________,

время ______________

16. Регистрационный номер _________________________________________________

17. Медицинские услуги: код ____, количество ____ 18. Категория _____

сложности

(1 - 5)

код ____, количество ____

код ____, количество ____

19. Вырезка проводилась: дата ____ время __________ 20. В проводку взято:

____ объектов

21. Назначенные окраски (реакции, определения):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Макроскопическое описание:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

23. Микроскопическое описание:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

форма N 014-1/у

24. Заключение: 25. Код по МКБ _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

26. Комментарии к заключению и рекомендации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

27. Прижизненное патолого-анатомическое исследование выполнили:

Врач-патологоанатом _____________________ ___________

(фамилия, инициалы) М.П. (подпись)

Врач-специалист,

осуществляющий консультирование _____________________ ___________

(фамилия, инициалы) М.П. (подпись)

28. Дата проведения прижизненного патолого-анатомического исследования:

"__" ___________ 20__ г.