Приложение N 2. Сведения о численности лиц, выбравших Организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи

Приложение N 2

к типовому договору на оказание

и оплату медицинской помощи

по обязательному медицинскому

страхованию, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24.12.2012 N 1355н

Сведения о численности лиц, застрахованных

в ______________________________________________,

(название страховой медицинской организации)

выбравших Организацию для оказания амбулаторной

медицинской помощи на 01.__.20__

(чел.)

N	Число застрахованных лиц	В том числе по группам застрахованных лиц
		дети				трудоспособный возраст		пенсионеры
		0 - 4 года		5 - 17 лет		18 - 59 лет	18 - 54 лет	60 лет и старше	55 лет и старше
		муж.	жен.	муж.	жен.	муж.	жен.	муж.	жен.