ФОРМА ВЫПИСКИ

ИЗ РЕЕСТРА ДИСКВАЛИФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ УПРАВЛЯЮЩИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Выписка

из реестра дисквалифицированных лиц

"__" _______________ г. N ___________

(дата)

На основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании

лицензии (постановления суда о применении административного наказания в

виде дисквалификации) от "__" _________ ____ г. N _____________ (дата)

(номер решения (постановления) суда)

___________________________________________________________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. <1>)

дата рождения (число, месяц, год) "__" _____________________ ____ г.

место рождения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

включен(а) в реестр дисквалифицированных лиц за N ________________.

На момент совершения административного правонарушения (на дату

вступления в законную силу решения суда об аннулировании лицензии)

___________________________________________________________________________

(ФИО дисквалифицированного лица)

работал(а) в ______________________________________________________________

(полное наименование и идентификационный номер

налогоплательщика

___________________________________________________________________________

организации, должность)

Срок дисквалификации ____ год(а) __ месяцев __ дней.

Дата окончания дисквалификации "__" ____________ ____ г.

Решение суда об аннулировании лицензии или постановления о

дисквалификации было пересмотрено решением от "__" ___________ _____ г.

N _________________________________________________________________________

(дата, номер решения суда, наименование суда <2>)

Должность

уполномоченного лица _____________ ________________________________

(подпись) (Ф.И.О. <1>)