Приказ Минтруда России от 29.02.2016 N 79н "Об утверждении формы заявления застрахованного о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и...

Приложение N 1. Заявление застрахованного о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях (Форма)

Приложение N 1

к приказу Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 29 февраля 2016 г. N 79н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

__________________________________________________

(наименование территориального органа страховщика,

назначающего и выплачивающего ежемесячную

страховую выплату)

от застрахованного

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Паспортные данные:

серия ________ номер ___________ кем и когда выдан

__________________________________________________

Дата рождения ____________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС) __________________________________________

Адрес места жительства:

__________________________________________________

Контактный телефон: ___(___)______________________

Заявление

застрахованного о направлении запроса

в территориальный орган Пенсионного фонда Российской

Федерации о представлении сведений о заработной

плате, иных выплатах и вознаграждениях

В целях исчисления обеспечения по страхованию в виде ежемесячной

страховой выплаты прошу в соответствии с пунктом 7 статьи 12 Федерального

закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании

от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"

направить запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской

Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и

вознаграждениях за работу (службу, иную деятельность) у страхователя

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

за календарный 20__ год.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" <*> подтверждаю свое согласие на обработку и

использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской

Федерации моих персональных данных о заработной плате, иных выплатах и

вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных

выплатах и вознаграждениях и представления их территориальному органу

страховщика, назначающему и выплачивающему ежемесячную страховую выплату.

________________ _____________________________

(подпись застрахованного)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены,

заявление принято "__" _______________,

зарегистрировано под N _________________________

М.П. _______________________________________ _________ ____________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (инициалы, фамилия)

______________

(дата)

--------------------------------

<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407; N 31, ст. 4173, 4196; N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651; N 30, ст. 4038; N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927; N 30, ст. 4217, 4243.

Приказ Приложение N 2. Запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного (Форма)