Приложение № 1
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 29 февраля 2016 г. № 79н
Форма

(наименование территориального органа страховщика, назначающего и выплачивающего ежемесячную страховую выплату)
от застрахованного

(фамилия, имя, отчество полностью)
Паспортные данные:
серия		номер		кем и когда выдан	

Дата рождения  

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  

Адрес места жительства:

Контактный телефон:		(		)		
Заявление
застрахованного о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
В целях исчисления обеспечения по страхованию в виде ежемесячной страховой выплаты прошу в соответствии с пунктом 7 статьи 12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” направить запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях за работу (службу, иную деятельность) у страхователя

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
за календарный	20		год.	
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”* подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и представления их территориальному органу страховщика, назначающему и выплачивающему ежемесячную страховую выплату.
			
		(подпись застрахованного)	

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены,
заявление принято	“		”		,	

зарегистрировано под №		

М.П.						
	(должность лица, принявшего заявление)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)