Приложение N 10. Акт об утрате бланков открепительных удостоверений для голосования на выборах

Приложение N 10

к Порядку передачи открепительных

удостоверений избирательным комиссиям,

комиссиям референдума и учета

открепительных удостоверений,

утвержденному постановлением

Центральной избирательной комиссии

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

АКТ

об утрате бланков открепительных удостоверений для голосования

на выборах ___________________________________________________

(наименование выборов)

"__" _________ 201_ года

Настоящим Актом подтверждается:

1. В ______________________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

"__" __________ 201_ года выявлен факт утраты открепительного(ых)

удостоверения(ий) N ______________________________________________________.

(указать номер или номера)

2. Факт утраты открепительного(ых) удостоверения(ий) выявлен при

следующих обстоятельствах: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________.

(описать обстоятельства выявления факта утраты)

Председатель ______________

(наименование

___________________________ _________ ___________________

избирательной комиссии) (подпись) (фамилия, инициалы)

МП

Секретарь _________________

(наименование

___________________________ _________ ___________________

избирательной комиссии) (подпись) (фамилия, инициалы)