Приложение N 4. Выписка по операциям на счетах (Форма)

_____________________________________

(наименование территориального органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации)

_____________________________________

(адрес места нахождения)

Выписка по операциям на счетах

Банк (филиал банка) _______________________________________________________

(полное или сокращенное наименование банка

(филиала банка) в соответствии с Книгой государственной

регистрации кредитных организаций)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

В соответствии с запросом территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации от ______________________ N ______________

в отношении

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Регистрационный номер Код ┌─┬─┬─┬─┬─┐

в территориальном ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ подчиненности │ │ │ │ │ │

органе Фонда │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН/КИО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

представляет выписку по счету

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

│ │ │ │

└─┴─┴─┘

(цифровой код валюты счета) в соответствии с Общероссийским

классификатором валют

дата открытия счета _____________ дата закрытия счета _____________________

за период с ____________________ по ____________________