Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала (Рекомендуемый образец)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

Заявление

о предоставлении единовременной выплаты за счет средств

материнского (семейного) капитала

___________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

___________________________________________________________________________

1. Статус _________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

3. Серия и номер государственного сертификата на материнский (семейный)

капитал ___________________________________________________________________

4. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал выдан

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района,

___________________________________________________________________________

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________________

на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства

7. Сведения о месте фактического проживания _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района,

___________________________________________________________________________

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

8. Сведения о представителе (доверенном лице) _____________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Документ, подтверждающий полномочия представителя _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, дата выдачи)

11. Сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий

полномочия законного представителя (доверенного лица)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств материнского

(семейного) капитала в размере _________ рублей ___ коп.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

средства перечислить:

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

__________________________________________________________________________;

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в

отношении своего ребенка (детей), ________________________________________;

(указать - не совершала (не совершал),

совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, __________

__________________________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на дополнительные меры государственной поддержки, _________________________

__________________________________________________________________________.

(указать - не принималось (принималось))

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден). ___________________________________________________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

__________ _________________________

(дата) (подпись заявителя)

Данные, указанные в пп. 1 - 11 заявления,

соответствуют представленным документам _________________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________

зарегистрированы __________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

___________________________________________________________________________

(линия отреза)