Приказ Минздрава России от 27.11.2015 N 863н "Об утверждении форм отчетов об оказании специализированной медицинской помощи федеральными государственными учреждениями за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования"...

Приложение N 1. Отчет федерального государственного учреждения о выполнении объемов специализированной медицинской помощи, оказываемой за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования (Форма)

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 27 ноября 2015 г. N 863н

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Отчет

федерального государственного учреждения о выполнении объемов

специализированной медицинской помощи, оказываемой за счет средств

Федерального фонда обязательного медицинского страхования

на _________________ 20__ г.

В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Наименование федерального государственного учреждения, подведомственного Министерству здравоохранения Российской Федерации (Федеральному медико-биологическому агентству, Федеральному агентству научных организаций)

Профиль специализированной медицинской помощи

Условия оказания специализированной медицинской помощи

Объем специализированной медицинской помощи, оказываемой за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Объем специализированной медицинской помощи, установленный на ____ год решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, создаваемой в субъекте Российской Федерации в установленном порядке

Выполнено объемов (чел.) на отчетную дату

Всего

В том числе пациентам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации

1

2

3

4

5

6

в стационарных условиях

ИТОГО оказано

в стационарных условиях

Руководитель федерального

государственного учреждения,

подведомственного

Министерству здравоохранения

Российской Федерации

(Федеральному медико-биологическому

агентству, Федеральному агентству

научных организаций) ______________ _____________ _______________

(должность) (подпись) (расшифровка

подписи)

М.П.

Дата "__" _______________ 20__ г.

Приказ Приложение N 2. Сводная форма отчета Федерального фонда обязательного медицинского страхования о выполнении федеральными государственными учреждениями объемов специализированной медицинской помощи, оказываемой за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования (Форма)