Лицензия (Форма)

Утверждена

приказом Федеральной службы

по регулированию алкогольного рынка

от 12 ноября 2015 г. N 359

Форма

Изображение Государственного герба Российской Федерации

__________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

ЛИЦЕНЗИЯ

N __________________________________________ от "__" __________ ____ г.

(номер записи, соответствующий записи в

государственном сводном реестре выданных,

приостановленных и аннулированных лицензий

на производство и оборот этилового спирта,

алкогольной и спиртосодержащей продукции)

На осуществление __________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности, вид продукции в

соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 18 Федерального

закона от 22 ноября 1995 г. N 171-ФЗ)

___________________________________________________________________________

Настоящая лицензия выдана _________________________________________________

(указывается полное и (или) сокращенное

___________________________________________________________________________

наименования и организационно-правовая форма лицензиата)

___________________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты лицензиата)

___________________________________________________________________________

(производственная мощность в случае выдачи лицензии на производство

этилового спирта или алкогольной продукции с использованием

этилового спирта)

Срок действия лицензии с "__" __________ ____ г. до "__" __________ ____ г.

Место для печати Подпись ___________ _____________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии))

___________________________________________________________________________

Срок действия лицензии продлен до "__" __________ ____ г.

Место для печати Подпись ___________ _____________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии))

Вид деятельности	Места нахождения обособленных подразделений лицензиата, осуществляющих лицензируемый вид деятельности
Вид деятельности	адрес <*>	иные сведения, позволяющие определенно установить места нахождения, где осуществляется лицензируемый вид деятельности
1	2	3

Место для печати Подпись ___________ _____________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии))

--------------------------------

Примечание.

<*> Указывается структура адреса в соответствии с Правилами присвоения, изменения и аннулирования адресов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2014 N 1221 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 48, ст. 6861; 2015, N 18, ст. 2707; N 33, ст. 4853).

Бланки лицензии являются защищенной полиграфической продукцией уровня "Б".

Государственный герб Российской Федерации в одноцветном варианте расположен по центру.

Размер бланка лицензии - 210 мм x 297 мм.

Приказ