1. Общие сведения об организации

1.1. Наименование организации на русском и английском языках:

полное ___________________________________________________________

сокращенное ______________________________________________________

1.2. Место нахождения:

Почтовый адрес ___________________________________________________

Фактический адрес ________________________________________________

Дата государственной регистрации _________________________________

Регистрационный номер ____________________________________________

Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию __

__________________________________________________________________

Коды общероссийских классификаторов:

ОКПО _____________________________________________________________

СООГУ (ОКОГУ) ____________________________________________________

СОАТО (ОКАТО) ____________________________________________________

ОКОНХ (ОКДП) _____________________________________________________

КФС ______________________________________________________________

КОПФ _____________________________________________________________

Номер телефона ___________________________________________________

Номер факса ______________________________________________________

Адрес электронной почты __________________________________________

1.3. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках),

включая за рубежом:

полное наименование банка ________________________________________

место нахождения банка ___________________________________________

корреспондентский счет ___________________________________________

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) __________________

номер счета ______________________________________________________

1.4. Список филиалов и представительств организации, включая

информацию об их адресах (местах нахождения):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1.5. а) <*> Список лиц - резидентов согласно законодательству

Российской Федерации, владеющих 5 процентами и более долей в

уставном капитале организации (акций, долей и т.п.). Указать долю

каждого лица, а также для юридических лиц - наименование и место

нахождения, наименования и адреса филиалов и представительств, а

для физических лиц - фамилию, имя, отчество, гражданство,

паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и

орган, выдавший паспорт, место жительства), основное место работы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Подпункты а) и б) пункта 1.5 заполняются только при

наличии среди совладельцев организации указанных в подпунктах лиц.

б) Список лиц - нерезидентов согласно законодательству

Российской Федерации, владеющих акциями, долями и т.п. в уставном

капитале организации. Указать долю каждого лица, а также для

юридических лиц - наименование и место нахождения, наименования и

адреса филиалов и представительств, а для физических лиц -

фамилию, имя, отчество, гражданство, паспортные данные (серия и

номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт,

место жительства): _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1.6. На последнюю отчетную дату за квартал:

а) уставный капитал организации ____________ тыс. рублей;

б) стоимость активов организации,

рассчитанная в соответствии с

требованиями Федеральной комиссии ____________ тыс. рублей.