Приложение N 5. Акт проверки органом государственного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля)

__________________________ "__" ______________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

__________________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

органом государственного контроля юридического лица,

индивидуального предпринимателя

N _______________

По адресу/адресам: ________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ______________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая,

документарная/выездная)

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __

"__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица

или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

___________________________________________________________________________

(заполняется при проведении выездной проверки)

___________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки

с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших

при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений

(нормативных) правовых актов): ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений нормативных правовых

актов): ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения письменных предупреждений и предписаний органов

государственного контроля (с указанием реквизитов выданных предупреждений и

предписаний): _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

нарушений не выявлено _____________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица (индивидуального

предпринимателя), проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении

выездной проверки):

______________________ __________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

Журнал учета проверок юридического лица (индивидуального предпринимателя),

проводимых органами государственного контроля (надзора), органами

муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

______________________ __________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя,

его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г.

_____________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)