Оборотная сторона формы

Данные объективного исследования: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты диагностических исследований: __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель (главный врач, заведующий) медицинской организации

_________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

Заведующий (начальник) отделения

_________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

Врач, проводивший медицинское обследование

_________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес медицинской организации: ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________